의료 복지 서비스 신청서

° 관련근거 : 의료복지지원협약서

1. 의료서비스 신청자
성 명		생년월일				연락처
관 계	현역본인( )	현역가족( )		예비역( )			예비역가족( )
2. 신청하는 의료복지서비스
진료과	라식/라섹 검진 및 수술( )				노안 정밀 검진 및 수술( )
진료 희망일
※ 안과 수술 여부는 본인이 최종 결정합니다. 위와 같이 신청합니다. 201 년 월 일 신 청 자 : (서명생략)
수신기관 공군전우회중앙회 귀하

* 신청서 접수 : kafva@airforce.ne.kr 및 전화(02-825-8461) / 팩스(02-825-8460)

* 문의(병원상담사) : 02-3482-2020 (문의시 공군전우회/공군가족임을 말씀해 주세요)